((رضایت))

اینجانب ولایتاَ از جانب....................................... با آگاهی کامل از موارد فوق رضایت دادم که .................................................. به عنوان یک فرد مورد مطالعه در پژوهش "................................................................................................... " شرکت نماید.

کلیه اطلاعاتی که از من و مشارالیه گرفته می شود و نیز نام ها محرمانه باقی خواهد ماند و نتایج تحقیقات به صورت کلی و در قالب اطلاعات گروه مورد مطالعه منتشر می گردد و نتایج فردی در صورت نیاز بدون ذکر نام و مشخصات فردی عرضه خواهد گردید و همچنین برائت پزشک یا پزشکان این طرح را از کلیه اقدامات مذکور در برگه اطلاعاتی در صورت عدم تقصیر در ارائه اقدامات اعلام میدارم.

این موافقت مانع از اقدامات قانونی اینجانب در مقابل .................................... در صورتی که عملی خلاف قوانین و مقررات انجام شود نخواهد بود.

من مي‌دانم كه حتي پس از موافقت با شركت در پژوهش مي‌توانم هر وقت كه بخواهم، پس از اطلاع به مجري، از پژوهش خارج شوم و خروج من از پژوهش باعث محرومیت از دریافت خدمات درمانی معمول برای من نخواهد شد.

امضاء و اثر انگشت قیم/ ولی                                                            نام و خانوادگی و امضاء شاهد         

امضاء پژوهشگر